Χονδροπάθεια επιγονατίδας

Η Χονδροπάθεια του Γόνατος ( Knee Chondromalacia) είναι μια συχνή επώδυνη πάθηση των γονάτων. Στην αμερικανική και αγγλική βιβλιογραφία, η πάθηση αυτή αναφέρεται με τον όρο Pattelofemoral Stress Syndrome (. Σύνδρομο Επιγονατιδομηριαίας Υπερφόρτισης) το οποίο εμπεριέχει την Χονδροπάθεια Επιγονατίδος ( Chondromalacia Patellae), την Χονδροπάθεια των Μηριαίων κονδύλων αλλά και τις Τενοντίτιδες του τετρακέφαλου και του Επιγονατιδικού συνδέσμου

Η χονδροπάθεια της επιγονατίδας είναι μια συνηθισμένη αιτία πόνου στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος. Η επιγονατίδα είναι ένα οστό σε σχήμα «διαμαντιού», που βρίσκεται σε ένα αντίστοιχα σχηματισμένο αυλάκι στην πρόσθια επιφάνεια του μηριαίου οστού. Προστατεύει την άρθρωση του γόνατος, ενώ παράλληλα λειτουργεί σαν μοχλός ενισχύοντας την δύναμη του Τετρακέφαλου μυός. Η αφαίρεση της επιγονατίδας, μειώνει περίπου 30% από την δύναμη του Τετρακέφαλου μυός

Η χονδροπάθεια (ή χονδρομαλάκυνση) της επιγονατίδας (chondromalacia patellae) χαρακτηρίζεται από μαλάκυνση και ρωγμές του αρθρικού υαλώδους χόνδρου της επιγονατίδας και είναι συχνό αίτιο πόνου και αναπηρίας στους εφήβους και νέους ενήλικες. Τα συμπτώματα οφείλονται στις αλλοιώσεις των αρθρικών επιφανειών της επιγονατίδας ή/και της μηριαίας τροχιλίας   Δεν συνοδεύεται πάντοτε από πόνο και συχνά ο βαθμός των αλλοιώσεων δεν σχετίζεται με τα συμπτώματα

H Χονδροπάθεια του Γόνατος προσβάλει κυρίως τον χόνδρο της επιγονατίδας και κατά δεύτερο λόγο το χόνδρο της Μηριαίας τροχιλίας. Ο χόνδρος των Κνημιαίων κονδύλων δεν είναι εύκολο να φθαρεί γιατί προστατεύεται από τους δύο Μηνίσκους, οι οποίοι όταν φθαρούν ή αφαιρεθούν οδηγούν σε φθορά του χόνδρου των Κνημιαίων κονδύλων

Η Χονδροπάθεια Επιγονατίδoς οφείλεται σε είτε σε τραυματισμό, είτε σε χρόνια υπερφόρτιση του χόνδρου της Επιγονατίδας, είτε σε εσωτερικούς παράγοντες γενετικής προδιάθεσης («ευπάθειας») του αρθρικού χόνδρου, είτε σε συνδυασμό αυτών. Γενικά, η πάθηση είναι πολυπαραγοντική, οφείλεται δηλαδή σε συνδυασμό πολλαπλών αιτίων, τά οποία χωρίζονται σε ενδογενή και εξωγενή

Σε γενικές περιπτώσεις προκαλείται με δύο μηχανισμούς.

1-      Συνέπεια βίαιης ή επαναλαμβανόμενης συμπίεσης της επιγονατίδας πάνω στο μηριαίο οστό, όπως συμβαίνει για παράδειγμα στην στάση «οκλαδόν». Σε αρκετές περιπτώσεις η πίεση επαφής που αναπτύσσεται μπορεί να είναι δυόμισι φορές το βάρος του σώματος.
2- Συνέπεια αλλοίωσης της τροχιάς ολίσθησης της επιγονατίδας σε σχέση με το μηριαίο οστό.
Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι ερεθισμός αρχικά και στην συνέχεια εκφυλισμός του χόνδρου.

Υπάρχουν τρεις βασικές αιτίες αλλοίωσης της τροχιάς ολίσθησης της επιγονατίδας σε σχέση με το μηριαίο οστό:

1- Αδυναμία του έσω πλάγιου πλατύ μηριαίου μυ. Η πλάγια τάση προς τα μέσα που προκαλεί ο έσω πλατύς μυς στην επιγονατίδα εξισορροπείται από την πλάγια τάση προς τα έξω που προκαλεί ανάλογα ο έξω πλατύς μυς. Σε ασυμμετρία των ασκουμένων δυνάμεων, λόγω αδυναμίας του έσω πλατύ, τότε προκαλείται κλίση της επιγονατίδας προς τα έξω με αποτέλεσμα την αλλοίωση της τροχιάς της.

2- Μειωμένη ελαστικότητα της λαγονοκνημιαίας ταινίας. Θα προκαλέσει υπερβολική πλάγια τάση πάνω στην επιγονατίδα και αλλοίωση της τροχιάς της.

3- Κακή βιομηχανική στο κάτω άκρο. Αποτελεί ίσως την περισσότερο σημαντική και συνηθισμένη αιτία πρόκλησης της επιγονατιδομηριαίας δυσλειτουργίας. Υπάρχουν πολλές μελέτες στην διεθνή βιβλιογραφία που ενισχύουν αυτήν την άποψη. Οι περισσότερο συνηθισμένες μορφολογικές διαταραχές στο κάτω άκρο είναι:
Α) ΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑ: Με τον όρο αυτόν εννοούμε την έλλειψη ποδικής καμάρας. Σε αυτήν την περίπτωση το πόδι βρίσκεται σε πρηνισμό αποτέλεσμα του συνδυασμού αναστροφής, ραχιαίας κάμψης και απαγωγής του άκρου πόδα λόγω κακής στήρίξης του. Κατ' επέκταση αντισταθμιστικά η κνήμη ή το μηριαίο οστό βρίσκονται σε έσω στροφή. Όλος αυτός ο μηχανισμός διαταράσσει την λειτουργικότητα της επιγονατίδας σε σχέση με το μηριαίο οστό.

Β) ΚΟΙΛΟΠΟΔΙΑ: Με τον όρο αυτόν εννοούμε αυξημένη ποδική καμάρα στον άκρο πόδα. Ασκείται αυξημένη τάση πάνω στον επιγονατιδομηριαίο μηχανισμό και αλλοίωση της λειτουργικότητας του.
Γ) ΓΩΝΙΑ Q: Αυξημένη γωνία Q σημαίνει αυξημένο επιβαρυντικό παράγοντα για επιγονατιδομηριαία δυσλειτουργία.

4- ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡ-ΧΡΗΣΗΣ: Επαναλαμβανόμενη για μεγάλο χρονικό διάστημα δραστηριότητας με μεγάλη επιβάρυνση στα γόνατα, όπως είναι η γονατιστή στάση ή η χρήση πολλών σκαλοπατιών σε καθημερινή βάση.

 

Στάδια Χονδροπάθειας Επιγονατίδος

Η  Χονδροπάθεια του Γόνατος έχει τρία παθολογοανατομικά στάδια:

• Στάδιο Ι: Οίδημα του Χόνδρου με κιτρινόφαιες μαλακές και προεξέχουσες εστίες χωρίς καμμία ελαστικότητα και κάμψη.

• Στάδιο ΙΙ: Ρωγμές αι «ξεφτίσματα» του χόνδρου. Ελεύθερα χόνδρινα σωμάτια στο αρθρικό υγρό και αλλοιώσεις χρόνιας Υμενίτιδας.

• Στάδιο ΙΙΙ: Ελκη κατά τόπους στον χόνδρο. Το υποχόνδριο οστό είναι ακάλυπτο στον πυθμένα τους 

Συμπτώματα και κλινική εικόνα

Συνήθως, μετά από κάποιο τραυματισμό της Επιγονατίδας, ή από χρόνια υπερκαταπόνηση σε εργασία σε γονατιστή θέση, ή σε γυμναστήριο, ή χορό, ή σε πεντάλ τροχοφόρων, πρέπει να περάσουν 3-6 μήνες ώσπου να εκδηλωθούν τά φαινόμενα της Χονδροπάθειας στον ασθενή. Ο ασθενής αναφέρει ότι «έχει ένα πόνο μπροστά στα γόνατα», ότι «αισθάνεται ένα κάψιμο», ότι «ακούει ήχους κράκ στο γόνατο», ότι «του φεύγει το γόνατο στο κατέβασμα σκαλοπατιών» (σημείο Giving way), ότι «θέλω να τεντώνω τα γόνατά μου», ότι «δυσκολεύομαι να κάνω βαθύ κάθισμα», ότι «δυσκολεύομαι όταν σηκώνομαι μετά από πολλή ώρα καθίσματος»(«σημείο κινηματογράφου»), κλπ. Η Χονδροπάθεια επιγονατίδων διαγιγνώσκεται με το ιστορικό και με την κλινική εξέταση με τα χέρια. Το πλέον αξιόπιστο τέστ είναι η "δοκιμασία ολίσθησης και πλάγιας μετατόπισης της επιγονατίδας" πάνω στη μηριαία τροχιλία, με το γόνατο σε έκταση και χαλαρό, οπότε αναπαράγεται κριγμός και πόνος. Αλλα κλινικά ευρήματα είναι οι προκλητοί πόνοι στα χείλη της επιγονατίδος, η ύπαρξη υδράρθρου και υμενίτιδας, το "Τest Zohlen" (πόνος σε σύσπαση τετρακεφάλου) και το "σημείο αναπήδησης", που είναι το απότομο τίναγμα της επιγονατίδας σε κάμψη 30-40 μοιρών

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

• Κριγμός και ενόχληση, όταν η επιγονατίδα μετατοπίζεται παθητικά μέσα στην μηριαία τροχιλία
• Ευκόλως προκαλούμενο πλάγιο υπεξάρθρημα της επιγονατίδας
• Πόνος και επανεμφάνιση των συμπτωμάτων με τις παθητικές κινήσεις και την ταυτόχρονη συμπίεση τις επιγονατίδας πάνω στην μηριαία τροχιλία
• Πόνος στη διάρκεια της σύσπασης του τετρακεφάλου, όταν η επιγονατίδα συγκρατείται στη μηριαία τροχιλία με το γόνατο σε πλήρη έκταση (σημείο Clarkeâs)
• Θετική δοκιμασία αναστολής κινητικότητας της επιγονατίδας : Ο ασθενής αρνείται να εκτείνει παθητικά το γόνατο όταν η επιγονατίδα συμπιέζεται επάνω στους μηριαίους κονδύλους ή παρεκτοπίζεται με την έκταση του γόνατος 
• Αύξηση της γωνίας Q του τετρακεφάλου >15-20ο. H γωνία Q είναι μία γραμμή η οποία ενώνει την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα με το μέσον της επιγονατίδας και το μέσον της επιγονατίδας με το κνημιαίο κύρτωμα με το γόνατο σε πλήρη έκταση. Στα άρρενα, ο μέσος όρος της γωνίας Q είναι 14°, ενώ στα θήλεα, 17°. Αύξηση της γωνίας Q πάνω από τον μέσον όρο είναι ένδειξη ανώμαλης ευθυγράμμισης της επιγονατίδας
• Βλαισογωνία
• Έξω στροφή της κνήμης με έξω στροφή του κνημιαίου κυρτώματος
• Πρόσθια κλίση της μηριαίας κεφαλής και της έξω στροφής της κνήμης
• Ευθυγράμμιση της επιγονατίδας. Παρατηρείται καλύτερα όταν ο εξεταστής κάθεται μπροστά από τον εξεταζόμενο και παρακολουθεί την πλήρη παθητική και ενεργητική τροχιά κίνησης
• Μικρή αρθρική συλλογή και αύξηση της θερμοκρασίας, όχι όμως πραγματική υμενίτιδα ή σοβαρή ατροφία του τετρακεφάλου

Δοκιμασία επικείμενου εξαρθρήματος (φόβου). Συνίσταται σε εξαναγκασμένη  υπερέκταση του γόνατος, ενώ η επιγονατίδα παρεκτοπίζεται προς τα έξω πιεζόμενη προς τα πλάγια. Η δοκιμασία είναι θετική όταν, στην κίνηση αυτή, ο ασθενής αναφέρει πόνο ή αίσθημα υπεξαρθρήματος

Θεραπεία
Η θεραπεία περιλαμβάνει τρία στάδια:
3 Αντιμετώπιση της οξείας φάσης
3 Αποκατάσταση
3 Πρόληψη
Στην αντιμετώπιση της οξείας φάσης, όπως συμβαίνει σε όλα τα σύνδρομα υπέρχρησης, πρέπει ο ασθενής να διακόπτει όλες εκείνες τις δραστηριότητες που του προκαλούν πόνο. Σε αυτήν την φάση εφαρμόζουμε τεχνικές για την ελάττωση της φλεγμονής, όπως είναι η θεραπεία με Laser, ιοντοφόρεση με διάλυμα κορτιζόνης και ξυλοκαΐνη 2%, παλμικό μαγνητικό πεδίο (διεισδύει στο σώμα ομοιόμορφα, ανεπηρέαστο και επιδρά στην ενδοκυτταρική κίνηση των ιόντων, αυξάνει δηλαδή την διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης, με αποτέλεσμα την ελάττωση του οιδήματος και του πόνου, γρήγορη απομάκρυνση των προϊόντων του μεταβολισμού, αύξηση της παροχής του οξυγόνου στην περιοχή), ειδική επίδεση του γόνατος, ώστε η επιγονατίδα να συγκρατείται σε σωστή τροχιά κίνησης, ενώ σύμφωνα με το αποτέλεσμα του πελματογραφήματος ο ασθενής άμεσα πρέπει να φορά στα παπούτσια του ειδικά κατασκευασμένα πέλματα, ώστε να εξισορροπούνται οι δυνάμεις που ασκούνται στο επιγονατιδομηριαίο μηχανισμό.

Στα πρώιμα στάδια, η συντηρητική θεραπεία είναι αποτελεσματική.

• Ανάπαυση
• Αποφυγή, βελτίωση ή διόρθωση των επιβαρυντικών παραγόντων 

Αποφυγή των δραστηριοτήτων οι οποίες προκαλούν ή επιδεινώνουν τα συμπτώματα (π.χ. ανέβασμα/κατέβασμα σκάλας). Επιτρέπεται η ποδηλασία και η κολύμβηση, που δεν συνδέονται με χονδροπάθεια της επιγονατίδας
Όταν υποχωρήσει η φλεγμονή και το οίδημα το επόμενο βήμα είναι η ισχυροποίηση των μυών της περιοχής, ιδιαίτερα του τετρακέφαλου μυός, που έχει αποδειχθεί ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην αποκατάσταση αυτού του προβλήματος. Το πρόγραμμα συνδυάζεται με ασκήσεις διατάσεων ώστε να βελτιωθεί η ελαστικότητα και η λειτουργικότητα των μαλακών μορίων της περιοχής. Τέλος το πρόγραμμα ολοκληρώνεται με ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας.

Σημαντικό μέρος της θεραπείας είναι η ενημέρωση και η επανεκπαίδευση του ασθενή ώστε να προλαμβάνει τυχόν νέα υποτροπή του προβλήματος στο μέλλον. Περιλαμβάνει επανεκπαίδευση στην σωστή στάση, συχνά διαλείμματα κατά την διάρκεια δραστηριοτήτων που επιβαρύνουν τις αρθρώσεις των γονάτων, πρόγραμμα ασκήσεων, κολύμπι, ενώ καλό είναι να αποφεύγεται η άσκηση με ποδήλατο

Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, η χονδροπάθεια της επιγονατίδας μπορεί να εξελιχθεί σε οστεοαρθρίτιδα. Στα νεαρά άτομα, η έκβαση είναι καλή εάν ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα σε πρώιμα στάδια και εφαρμοσθούν ανάλογα προσαρμοσμένες ασκήσεις και ενδυνάμωση των τετρακεφάλων. Στα άτομα αυτά, η χονδροπάθεια συνήθως υφίεται κατά το 30ό έτος της ηλικίας και σπάνια εξελίσσεται σε οστεοαρθρίτιδα

πηγη http://physiotherapyplace.blogspot.gr/