Κνημιαίοι Τραυματισμοί Τάσης (shin splints)

MEDIAL TIBIAL STRESS SYNDROME – ΚΝΗΜΙΑΙΟΙ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΑΣΗΣ

Εισαγωγή

Οι κνημιαίοι τραυματισμοί τάσης , κοινώς ονομαζόμενοι ως «shin splints», είναι αποτέλεσμα της διαδικασίας ανακατασκευής του οστού να προσαρμοστεί ανεπαρκώς στην επαναλαμβανόμενη τάση .Διαμάχη και σύγχυση υπάρχει με την χρησιμοποίηση του όρου «shin splints».Πολλοί έχουν υποστηρίξει τον όρο «Μedial tibial stress syndrome» ή έσω κνημιαίο σύνδρομο τάσης , αναφερόμενοι στον πόνο στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης εξαιτίας της υπερβολικής άσκησης.Ωστόσο, η περιοστίτιδα , το έσω κνημιαίο σύνδρομο και το κάταγμα κόπωσης της κνήμης , φαίνεται ότι είναι η συνέχεια των τραυματισμών που προκύπτουν από την άσκηση και προκαλούν τον πόνο στην κνήμη . Η συχνότητα του κνημιαίου πόνου υπολογίζεται στο 10-20% όλων των τραυματισμών στους δρομείς και σε ποσοστό 60% για όλους τους τραυματισμούς υπέρχρησης του κάτω άκρου .

Παθοφυσιολογία

Υπάρχουν δύο θεωρίες για την παθοφυσιολογία του προσθίου κνημιαίου πόνου . Η θεωρία που υποστηρίζεται περισσότερο είναι η θεωρία αντίδρασης του οστού .Η βλάβη είναι αποτέλεσμα της υπερμεταβολικής κατάστασης στο εσωτερικό του .Το οστό είναι σε μία φάση χρόνιας ανακατασκευής εξαιτίας της επίμονης και αυξημένης τάσης στο πορώδες του ,και στους αθλητές που συμμετέχουν σε αγωνίσματα δρόμων ή αλμάτων , ίσως παρουσιάζει δυσκολία στην ανακατασκευή του ,εξαιτίας της προσπάθειάς του να προσαρμοστεί στις αλλαγές από τη μηχανική φόρτιση .Ιδανικά οι οστεοβλάστες συμπληρώνουν τις σήραγγες που άφησαν οι οστεοκλάστες , ωστόσο σε παθολογικές καταστάσεις ,το πορώδες οστό αδυνατεί να προσαρμοστεί στη συνεχόμενη φόρτιση , με αποτέλεσμα να προκαλούνται μικρορωγμές και πιθανόν προοδευτικά κατάγματα κόπωσης.Είναι γνωστό ότι η συνεχής ανακατασκευή του οστού στην αρχή ενός προγράμματος άσκησης , πραγματοποιείται 5 μέρες μετά το ερέθισμα που δέχεται και το οστό είναι αδύνατο για τις πρώτες 8 βδομάδες .Ο Jones και οι συνεργάτες του βαθμοποίησαν αυτή την αντίδραση τάσης από τη φυσιολογική ανακατασκευή ( βαθμού 1ου) μέχρι το κάταγμα κόπωσης ( βαθμού 4ου) , με κανονική , μέτρια και σοβαρή αντίδραση στο ενδιάμεσο.

Εικόνα : Kύκλος ανακατασκευής του οστού-remodeling

Μία άλλη θεωρία για την παθοφυσιολογία του πρόσθιου πόνου της κνήμης είναι το σύνδρομο υπέρχρησης που εμπλέκει την περιτονία των μυών της γαστροκνημίας , καθώς αυτή προσφύεται στην οπίσθια και έσω επιφάνεια της κνήμης ή στο περιόστεο κάτω από τον οπίσθιο κνημιαίο .Αυτός ο πόνος έχει διαγνωστεί ως περιοστίτιδα.
Εντούτοις υπάρχουν λίγες μελέτες που αναφέρουν ,ότι δεν υπάρχει ερευνητική απόδειξη για την παρουσία φλεγμονής σε ασθενείς με πόνο στην κνήμη και συνεπώς υποστηρίζεται η πιο πρόσφατη θεωρία της αντίδρασης τάσης του οστού .Άλλες μελέτες σημειώνουν ότι το 90% όλων των συμπτωμάτων του πόνου συμβαίνουν σε περιοχές της κνήμης που αποτελούν σημεία έκφυσης του υποκνημιδίου , του οπίσθιου κνημιαίου και του μακρού καμπτήρα των δακτύλων , υποστηρίζοντας έτσι την θεωρία της οστικής αντίδρασης τάσης .

Εικόνα : Σύνδρομο υπέρχρησης της κνήμης

Ασθενείς με έσω κνημιαίο σύνδρομο αναφέρουν ένα διάχυτο πόνο κατά μήκος του μέσου και κάτω τρίτου τμήματος της οπίσθιας και έσω επιφάνεια της κνήμης.Στα πρώτα στάδια της διαταραχής, ο πόνος εμφανίζεται κατά την έναρξη της προπόνησης , στη συνέχεια σταματάει και μπορεί να επιστρέψει μετά την προπόνηση.Σε προχωρημένα στάδια , ο πόνος μπορεί να εμφανιστεί κατά την ανάπαυση αλλά θα χρειαστεί περισσότερος χρόνος για να υποχωρήσει μετά τη λήξη της προπόνησης.
Ασθενείς που το πρόβλημά τους εξελίχθηκε σε κάταγμα κόπωσης θα παρουσιάσουν ένα εστιακό πόνο κατά μήκος του μέσου και κάτω τριτημορίου τις οπίσθιας και έσω επιφάνειας της κνήμης.Ο πόνος μπορεί να αρχίσει ύπουλα , όχι μόνο με το τρέξιμο ,αλλά να ενταθεί με την προπόνηση και να εξακολουθεί να υπάρχει και σε κατάσταση ηρεμίας, ακόμη και στον ύπνο.Πρόσθια κατάγματα του φλοιού είναι πιο χαρακτηριστικά σε αθλητές αλμάτων και είναι επιρρεπείς σε δημιουγία ψευδάρθρωσης και κινδυνεύουν να εξελιχθούν σε τέλεια κατάγματα.Αυτά συνήθως βρίσκονται στην πρόσθιαεξω και στην μέση επιφάνεια της κνήμης .

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Ο συνδυασμός των προπονητικών σφαλμάτων και οι εμβιομηχανικές ανωμαλίες αποτελούν τους βασικούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη επώδυνης κνήμης των αθλητών . Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να πραγματοποιούν μία πλήρη μυοσκελετική εξέταση του ασθενούς , με ιδιαίτερη έμφαση στο κάτω άκρο.Η έσω κορυφή της κνήμης ( σημείο έκφυσης του οπίσθιου κνημιαίου και των μυών της γαστροκνημίας ) , συχνά είναι ευαίσθητη στην ψηλάφηση και περισσότερο στις κατώτερες και έσω περιοχές της.Εντούτοις , η πρόσθια επιφάνειά της δεν είναι συνήθως ευαίσθητη.Νευροαγγειακά συμπτώματα είναι συνήθως απόντα .

Εικόνα : Περιοχές ευαισθησίας

Το σύνδρομο αυτό σχετίζεται με εμβιομηχανικές ανωμαλίες του κάτω άκρου. Οι ειδικοί θα πρέπει να εξετάσουν προσεκτικά πιθανές δυσλειτουργίες του γόνατος ( ραιβότητα ή βλαισότητα ) , στροφή της κνήμης , πρόσθια απόκλιση του μηριαίου , ανωμαλίες της ποδικής καμάρας ή ανισοσκελία . Οι κινήσεις του αστραγάλου και της υπαστραγαλικής θα πρέπει επίσης να αξιολογηθούν . Ο πρηνισμός της υπαστραγαλικής αποτελεί έναν από τους πιο συνηθισμένους και καλά τεκμηριωμένους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αυτού του συνδρόμου

Εικόνα : Υπερβολικός πρηνισμός της υπαστραγαλικής άρθρωσης
Η μυική ανισσοροπία και η έλλειψη ελαστικότητας , ιδίως των μυών της γαστροκνημίας ( γαστροκνήμιος , υποκνημίδιος και μακρός πελματικός ) , συνδέονται συνήθως με την εμφάνιση της επώδυνης κνήμης.Αθλητές με μυική αδυναμία αυτών των μυών , είναι πιο επιρρεπείς στην κόπωση , με αποτέλεσμα να μεταβάλλουν την βιομηχανική του τρεξίματος και ν΄αυξάνουν την τάση στην κνήμη .Οι κλινικοί θα πρέπει επίσης να εξετάσουν πιθανή ανελαστικότητα των οπισθίων μηριαίων και του τετρακεφάλου .Η αδυναμία των μυών του ‘ πυρήνα’ (core ) , αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για τον τραυματισμό του κάτω άκρου. Η δύναμη των μυών του ισχίου και της λεκάνης , αποτελούν σημαντικό κρίκο στη διατήρηση του ελέγχου και στη σωστή μηχανική μεταξύ του πυρήνα και των κάτω άκρων .Η σταθερότητα των μυών του πυρήνα και της λεκάνης μπορεί να αξιολογηθούν με την εκτίμηση της ικανότητας του ασθενή να διατηρεί ελεγχόμενη τη λεκάνη κατά τη διάρκεια ανύψωσής της – γέφυρα από ύπτια θέση – ή τη σταθερότητα της σε μονοποδική στήριξη .

Εικόνα :Ανύψωση της λεκάνης

Οι τραυματισμοί του κάτω άκρου συνδέονται επίσης με δομικές ανωμαλίες που υπάρχουν και σε άλλα σημεία της κινητικής αλυσίδας που βρίσκονται απομακρυσμένα από την περιοχή του τραυματισμού . Η δυσλειτουργία της σπονδυλικής στήλης , της ιερολαγόνιας ή της λεκάνης , μπορεί να συμβάλλουν στον τραυματισμό του κάτω άκρου .Ο κλινικός θα πρέπει να εξετάζει τη στάση του ασθενή από όρθια θέση , έτσι ώστε να υπάρχει η δυνατότητα να αξιολογηθεί ολόκληρη η κινητική αλυσίδα , ιδίως όταν τα συμπτώματα είναι επαναλαμβανόμενα .Οι μυοσκελετικέ ανωμαλίες ( σωματική δυσλειτουργία ) μπορεί να προσδιοριστούν απ’ το μνημόνιο TART –Tenderness-asymmetry –restricted motion &tissue texture abnormalities , δηλαδή – ευαισθησία ,ασυμμετρία , περιορισμένη κίνηση και ανωμαλίες στην υφή του ιστού.
Οι αρχές αυτές μπορεί να εφαρμοστούν σ’ ολόκληρη την κινητική αλυσίδα , συμπεριλαμβανομένων των μυών , των μαλακών ιστών , της σπονδυλικής στήλης , της λεκάνης και των άκρων .Διάφορες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για να ανιχνευτούν οι ανισοσκελίες των άκρων , -εξέταση από ύπτια θέση αξιολόγηση της ισότητας των έσω σφυρών .

Εικόνα :Εξέταση για ανισοσκελία

Η εξέταση του παπουτσιού μπορεί να αποκαλύψει φθορές και πατέντα που σχετίζονται με ανισοσκελία και άλλες εμβιομηχανικές ανωμαλίες .Διαταραγμένα πρότυπα βάδισης θα πρέπει να εκτιμηθούν με τον ασθενή να βαδίζει ή να τρέχει στο δαπεδοεργόμετρο .

Εικόνα : Οι μυς του πυρήνα ( core muscles)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ένα λεπτομερές ιστορικό και μία φυσική εξέταση είναι συνήθως επαρκή για τη διάγνωση του συνδρόμου της επώδυνης κνήμης . Ωστόσο οι ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να κάνουν ακτινογραφία ή σπινθηρογράφημα για να αποκλειστεί το κάταγμα κόπωσης ή άλλη παθολογία .

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Εικόνα : Κάταγμα κόπωσης της κνήμης

Η πιο συχνή επιπλοκή της επώδυνης κνήμης είναι το κάταγμα κόπωσης που εκδηλώνεται με εστιακή ευαισθησία στο πρόσθιο τμήμα της κνήμης .Οξύ ή χρόνιο σύνδρομο διαμερίσματος είναι μία από τις καταστάσεις που πιθανότατα συγχέονται με το σύνδρομο .Αυτό θα πρέπει να εκτιμάται ιδιαίτερα, όταν υπάρχει παρουσία αισθητικής και κινητικής απώλειας μαζί με πόνο από κόπωση στο κατώτερο μέρος του ποδιού .Περιφερειακή αγγειακή νόσος είναι επίσης μία από τις συνηθισμένες αιτίες πόνου στο κάτω μέρος του ποδιού σε ηλικιωμένους ή διαβητικούς ασθενείς.Οι γιατροί θα πρέπει επίσης να γνωρίζουν τις λιγότερες κοινές αιτίες του πόνου από κόπωση στο κάτω άκρο που περιλαμβάνουν :

• Ρήξεις μυών
• Ελλείματα στην περιτονία
• Κρυφά κατάγματα
• Λοιμώξεις
• Νεοπλάσματα
• Φλεβική θρόμβωση
• Παγίδευση περονιαίου νεύρου
• Σύνδρομο παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας

Μία λεπτομερής εξέταση και ένα προσεχτικό ιστορικό αρκούν συνήθως για να αποκλειστούν άλλες αιτίες.Περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος , μέτρηση της πίεσης στο διαμέρισμα , αξιολόγηση της αγωγιμότητας των αγγείων , είναι απαραίτητη προυπόθεση για να οδηγηθούμε στη σωστή διάγνωση

ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΗ

Εικόνα : Απεικόνιση τριπλής φάσης δείχνει ΄shin splints’ σε νεαρό αθλητή

Δεν είναι συνήθως απαραίτητη για τη διάγνωση αυτού του συνδρόμου .Ωστόσο , αν ο ασθενής αδυνατεί να βελτιωθεί με συντηρητική αγωγή , μπορεί να κάνει μία απλή ακτινογραφία , η οποία είναι συνήθως αρνητική τις πρώτες 2-3 βδομάδες μετά την έναρξη του τραυματισμού .Άτομα με χρόνιο σύνδρομο επώδυνης κνήμης μπορεί να εμφανίσουν στην ακτινογραφία περιοστική εξόστωση.Σε ασθενείς που εξελίσσεται το σύνδρομο σε κάταγμα κόπωσης μπορεί να εμφανιστεί μία επίφοβη μαύρη γραμμή στην ακτινογραφία
.Η απεικόνιση τριπλής φάσης δείχνει ένδειξη για κάταγμα κόπωσης μία διάχυτη , διαμήκης απορρόφηση κατά μήκος του οπισθίου τμήματος .Ωστόσο ανώ από τη μία , το σπινθηρογράφημα των οστών αποτελεί το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση του κατάγματος κόπωσης , από την άλλη η μαγνητική τομογραφία είναι σε καλύτερη θέση για τον προσδιορισμό πιθανών τραυματισμών των μαλακών ιστών . Μας δίνει τη δυνατότητα να δούμε την εξέλιξη του τραύματος στην κνήμη , αρχίζοντας από περιοστικό οίδημα , συνεχίζοντας σε προοδευτική συμμετοχή του οστού και τελικά καταλήγοντας σε φλοιώδες κάταγμα του οστού.

Η ταξινόμηση των κνημιαίων τραυματισμών, μπορεί να βοηθήσει τους κλινικούς ιατρούς να κάνουν πιο ακριβείς συστάσεις σχετικά με την αποκατάσταση.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΚΟΠΩΣΗΣ

ΣΤΑΔΙΟ 1ο Περιοστικό οίδημα
ΣΤΑΔΙΟ 2ο &3ο Προοδευτικό περιοστικό οίδημα του μυελού των οστών
ΣΤΑΔΙΟ 4ο Κάταγμα κόπωσης του φλοιού

ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ ΕΣΩ ΚΝΗΜΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΑΣΗΣ
ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

• Ξεκούραση και πάγος στην οξεία φάση
• Τροποποίηση του προγράμματος προπόνησης : μείωση της έντασης , της συχνότητας και της διάρκειας
• Χρησιμοποίηση εναλλακτικών μορφών άσκησης χωρίς ένταση κατά τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης.
• Προοδευτική επιστροφή στον αθλητισμό με την προυπόθεση να εκτελείται η δραστηριότητα χωρίς πόνο.
• Εφαρμογή ασκήσεων διάτασης και ενδυνάμωσης ανα τακτά χρονικά διαστήματα.
• Αλλαγή των παπουτσιών κάθε 250-500 μίλια.
• Εάν υπάρχει ένδειξη , σύσταση για ορθωτικά.
• Οι γυναίκες αθλήτριες πρέπει να έχουν ειδική αντιμετώπιση.
• Εφαρμογή θεραπείας δια των χειρών –manual therapy
• Χρήση άλλων επιλογών θεραπείας – βελονισμός
• Χειρουργική επέμβαση σε χρόνιες περιπτώσεις

Ολοκλιρο το αρθρο εδω http://www.runningnews.gr/item.php?id=7919