Πέμπτη, 20 Μαρτίου 2014

Όλοι μας κάποια στιγμή της ζωής μας έχουμε χρησιμοποιήσει   φράσεις όπως ‘πιάστηκα’ , ‘στραβοκοιμήθηκα’  ή ‘έπαθα ψύξη’!   Όλοι μας έχουμε νιώσει  έναν πόνο στην πλάτη μας για μέρες ή έναν επίμονο πονοκέφαλο  όπου έχουμε την ανάγκη ενός αγγίγματος ή μιας πίεσης για να ανακουφιστούμε. Τι είναι αυτό που συμβαίνει ;  πως μπορούμε να το αντιμετωπίσουμε;

 Ο σκελετικός πόνος αναφέρεται σε επώδυνα ερεθίσματα που προκαλούνται από στοιχεία του ερειστικού συστήμ
ατος όπως οστά αρθρώσεις, σύνδεσμοι, τένοντες μύες κ.τ.λ. Τμήμα του μυϊκού πόνου αποτελούν τα μυοπεριτονιακά σημεία πυροδότησης πόνου (MTrPs). Τα MTrPs εμφανίστηκαν στην διεθνή βιβλιογραφία με ποικίλες διαγνώσεις και προτεινόμενους τρόπους αντιμετώπισης, για να καταλήξουν οι  Travell και  Simons (1995) να αποδείξουν την παρουσία τους και να παραθέσουν τρόπο αντιμετώπισής τους . Σύμφωνα με τους Travell και Simons(1999) ως μυοπεριτονιακό σημείο πυροδότησης πόνου (MTrP) ορίζεται ένα πολύ εντοπισμένο και υπερευαίσθητο σημείο μέσα σε μια τεταμένη δέσμη μυϊκών ινών .
 
                                              
Τα σύνδρομα μυοπεριτονιακού πόνου είναι πιθανόν η συχνότερη αιτία του μυοσκελετικού πόνου στην κλινική πρακτική και θα πρέπει να θεωρούνται ύποπτα σε όλες τις περιπτώσεις χρόνιου πόνου .    Τα μυοπεριτονιακά σημεία πυροδότησης αποτελούν αιτία ανικανότητας και χρόνιου πόνου ενώ μπορεί να είναι και αποτέλεσμα μιας εργασιακής κατάστασης.

                   
Τα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν τα παρακάτω:


  • Τοπικό πόνο
Ο ασθενής μπορεί συχνά να παραπονείται για πόνο και ορισμένες φορές για  αίσθηση καψίματος και ευαισθησίας στον εμπλεκόμενο μυ.


  • Ανακλώμενο πόνο
Τα μυοπεριτονιακά σημεία πυροδότησης πόνου ανακλούν τον πόνο σε εγγύς ή περιφερικές περιοχές σύμφωνα με συγκεκριμένα μοτίβα τα οποία είναι χαρακτηριστικά για κάθε μυ. Ο πόνος αυτός είναι μουντός  μερικές φορές σαν βαθύς και όσον αφορά την ένταση του ποικίλει από μικρή  αρκετά μεγάλη ή απαγορευτική για την δραστηριότητα. Η ενεργοποίηση ενός σημείου πυροδότησης πόνου έχει ως αποτέλεσμα την προβολή του πόνου σε μία μακρινή ζώνη αναφοράς και είναι ένα από τα κριτήρια εντοπισμού του κατάλληλου για αγωγή μυός. Το 85% των πατεντών ανακλώμενου πόνου  βρίσκονται μακριά από το μυ που αντιπροσωπεύουν. Ωστόσο, αυτό δεν συμβαίνει πάντοτε. Η παρακάτω εικόνα όπου απεικονίζει τον ανακλώμενο πόνο όταν πάσχει η άνω μοίρα του τραπεζοειδή.
 
(Kostopoulos   & Rizopoulos  , 2000)
  • Αυτόνομες και Ιδιουποδεκτικές Διαταραχές
Διαταραχές διαφόρων αυτόνομων λειτουργιών, όπως η υπερβολική εφίδρωση και σιελόρροια μπορεί να είναι παρούσες. Επίσης μπορεί να παρουσιαστούν και άλλα αυτόνομα φαινόμενα, όπως: ανατρίχιασμα ή κοκκινίλα γύρω από την περιοχή του σημείου πυροδότησης πόνου , κυνάγχη και δακρύρροια. Η ζαλάδα, η έλλειψη ισορροπίας και η εμβοή μπορεί να είναι παρούσες σε πιο σοβαρές περιπτώσεις.

Συνοπτικά τα διαγνωστικά κριτήρια όπου θα εντοπίσει ο φυσικοθεραπευτής θα είναι τα εξής:


  1. τοπικός πόνος
  2. ανακλώμενος πόνος
  3. ψηλαφητή ζώνη τάσης
  4. ευαίσθητο επώδυνο οζίδιο (trigger point)
  5. μειωμένο εύρος κίνησης

Τα μυοπεριτονιακά σημεία πυροδότησης πόνου ταξινομούνται σε


  • ενεργά  
  • λανθάνοντα  
  • δορυφορικά  

 όσο αφορά την θέση τους στους μυς σε
  • κεντρικά
  • και καταφυτικά.

Ενεργό σημείο πυροδότησης πόνου

Ένα ενεργό σημείο πυροδότησης πόνου προξενεί πόνο χωρίς εφαρμογή πίεσης. Είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο στην ψηλάφηση , προξενεί ένα χαρακτηριστικό μοτίβο ανακλώμενου πόνου ανεξάρτητο της άσκησης πίεσης επί του σημείου.  Το ενεργό σημείο πυροδότησης πόνου μειώνει σημαντικά την ελαστικότητα του μυός και προξενεί μυϊκή αδυναμία .


Λανθάνον σημείο πυροδότησης πόνου


Ένα λανθάνον σημείο πυροδότησης πόνου είναι σιωπηλό  με την έννοια ότι δεν προκαλεί αυτόματο πόνο. Ωστόσο, είναι ευαίσθητο στην ψηλάφηση, μπορεί να προξενήσει ένα μοτίβο ανακλώμενου πόνου στον μυ μόνο με ισχαιμική πίεση , μειώνει την ελαστικότητα του μυός προξενεί μυϊκή αδυναμία και μπορεί να προκαλέσει μία τοπική απόκριση σύσπασης εάν υποστεί πίεση ή διέγερση με βελόνα. Τα λανθάνοντα σημεία πυροδότησης πόνου μπορούν να υπάρχουν στον μυ για χρόνια μετά την αποκατάσταση μίας κάκωσης. ‘Ένα ενεργό σημείο πυροδότησης πόνου, όταν δεν αντιμετωπιστεί θεραπευτικά ή όταν η αγωγή είναι ακατάλληλη, μπορεί να γίνει λανθάνον σε ένα χρόνιο στάδιο.


 Δορυφορικό σημείο πυροδότησης πόνου


‘Ένα δορυφορικό σημείο πυροδότησης πόνου μπορεί να εμφανιστεί στον ίδιο μυ όπου υπάρχει το πρωτεύον (κύριο) σημείο πυροδότησης πόνου, σε άλλους μύες εντός του μοτίβου ανακλώμενου πόνου του πρωτεύοντος σημείου πυροδότησης πόνου ή στους συναγωνιστές μύες. Το δορυφορικό σημείο πυροδότησης πόνου συνήθως διαλύεται δίχως επιπρόσθετη επέμβαση όταν διαλυθεί το πρωτεύον σημείο πυροδότησης πόνου.



 


Θεραπεία

Εφόσον γίνει η σωστή αξιολόγηση και ο θεραπευτής είναι σίγουρος ότι  πρώτον έχει να διαπραγματευτεί με το σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου και δεύτερον έχει βρει τους υπεύθυνους μυς τότε περνάει στην θεραπεία.

Η  αγωγή περιλαμβάνει όλες εκείνες οι τεχνικές που θα εφαρμόσει ο φυσικοθεραπευτής κατά την διάρκεια της συνεδρίας. Ο φυσικο θεραπευτής είναι σε θέση να εφαρμόσει μια από τις παρακάτω τεχνικές η ακόμα και συνδυασμό τους  :


  • 1.ισχαιμική πίεση
  • 2.μυοπεριτονιακή απελευθέρωση (myofascial release)
  • 3.εφαρμογή σπρέι αιθυλοχλοριδιου και διάτασης(stretch and spray)
  • 4.τεχνική της στεγνής βελόνας(dry needle)

Παρακάτω αναλύεται  η ισχαιμική πίεση η οποία αποτελεί την πιο συνηθισμένη , εφαρμόσιμη και αποτελεσματική τεχνική. Οι άλλες τρεις τεχνικές αναλύονται σε ξεχωριστά άρθρα:

Μυοπεριτονιακή απελευθέρωση (myofascial release)
Εφαρμογή σπρέι αιθυλοχλοριδιου και διάτασης(stretch and spray) στο σύνδρομο μυοπεριτονιακού  πόνου
Τεχνική της στεγνής βελόνας(dry needle) στον μυϊκό πόνο


Ισχαιμική πίεση   


Είναι μια χειροθεραπευτική τεχνική η οποία απαιτεί τη χρήση των χεριών ή των δακτύλων και μπορεί να εφαρμοστεί με τη μορφή επίπεδης ψηλάφησης (Εικόνα α) ή ψηλάφησης λαβής (Εικόνα β).


α                                                                      β
Από:Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual
by Travell JG, Simons DG, Simons LS. Williams and Wilkins ,1999
Μπορεί να χρησιμοποιηθούν οι αντίχειρες ή τα δάχτυλα, οι αρθρώσεις των δακτύλων, οι αγκωνές ή ένας συνδυασμός όλων αυτών για να εφαρμοστεί πίεση. Αντί να εφαρμόσουμε μία ταχεία ισχαιμική πίεση στον ιστό, η οποία θα προκαλέσει υπερβολικό πόνο και μυϊκή συστολή, εφαρμόζουμε μία πιο ήπια τεχνική η οποία εφαρμόζεται ως εξής:

Χρησιμοποιούμε για παράδειγμα  τους αντίχειρες για να εφαρμόσουμε σταθερή πίεση, με εσωτερική κίνηση προς το κέντρο. ‘Όταν νιώσουμε την αντίσταση του ιστού σταματάμε και περιμένουμε μέχρι αυτή η αντίσταση να υποχωρήσει. Σε αυτό το σημείο ο θεραπευτής μπορεί να νιώσει μία αργή απελευθέρωση ή μία αίσθηση υποχώρησης του ιστού κάτω από τα δάχτυλα που εφαρμόζουν την αγωγή. Τότε θα πρέπει να συνεχίσει με περαιτέρω σταθερή πίεση,  προς το κέντρο. ‘Όταν εμφανιστεί μία νέα αντίσταση του ιστού ο θεραπευτής θα πρέπει να σταματήσει και να περιμένει με σταθερή πίεση στον ιστό και μετά να επαναλάβει τον κύκλο αρκετές φορές. Στο τέλος μπορεί να επιτευχθεί περαιτέρω χαλάρωση του ιστού, αυτό όμως δεν συμβαίνει πάντα.

Ο μυς θα πρέπει να βρίσκεται σε χαλαρή θέση αλλά όχι υπερβολικά βραχυσμένη . Η ένταση της πίεσης ποικίλλει και μπορεί να κυμανθεί από εκατό γραμμάρια μέχρι ένα κιλό. Ο θεραπευτής θα πρέπει πάντοτε να καθοδηγείται από την ανοχή του ασθενούς στον πόνο και να ενημερώνεται συνεχώς από αυτόν , ποτέ δεν πρέπει η πίεση να είναι πολύ μεγάλη γιατί ο οργανισμός αντιδρά αρνητικά στην θεραπεία σαν σύνολο και ποτέ δεν πρέπει να μελανιάζει το σημείο που εφαρμόζετε η αγωγή. Χρησιμοποιώντας την κλίμακα πόνου 0-10 ο θεραπευτής μένει όταν ο ασθενείς νιώθει πόνο 7 , στην συνεχεία όταν ο ασθενής πληροφορήσει τον θεραπευτή ότι ο πόνος του υποχώρησε και είναι κάτω από 7 (πχ 3 ή 4) τότε ασκεί περισσότερη πίεση. Συνήθως εφαρμόζουμε αυτήν την τεχνική της προοδευτικής πίεσης για τουλάχιστον τριάντα δευτερόλεπτα μέχρι δύο λεπτά τη φορά. Σε περίπτωση όπου δεν υποχωρεί ο πόνος τότε ίσως να μην έχει γίνει σωστή αξιολόγηση και να μην έχουμε να κάνουμε με σημείο πυροδότησης πόνου οπότε σταματάμε να πιέζουμε για να μην προκαλέσουμε περαιτέρω  βλάβη στους ιστούς . Η αγωγή θα απελευθερώσει τελικά τα συσταλμένα σαρκομέρια από τους κόμβους συστολής στην περιοχή των μυοπεριτονιακών σημείων πυροδότησης πόνου. Ο ασθενής θα πρέπει να αναπνέει βαθιά και αργά ενόσω ο θεραπευτής αυξάνει προοδευτικά την πίεση. Η βαθιά χαλάρωση είναι ιδιαίτερα σημαντική για την αποτελεσματικότητα της τεχνικής.


Τι άλλο μπορώ να κάνω;


  • Σωστή στάση:
Εάν υπάρχει διαταραχή της  στάσης και της μηχανικής του σώματος πρέπει να διορθωθεί άμεσα. Όπως γνωρίζουμε μια τέτοια διαταραχή είναι συνήθως μακροχρόνια οπότε χρειάζεται πολύ χρόνο για να αποκατασταθεί καθώς επίσης και υπομονή από τον ασθενή . Να τονίσουμε ότι ο θεραπευτής μέσω της αξιολόγησης πρέπει να είναι σίγουρος ότι σε αυτό το λάθος πρότυπο στάσης  οφείλετε η δημιουργία σημείων πυροδότησης πόνου και όχι σε κάτι άλλο. Έτσι ο ασθενής ακολουθεί τις πολύτιμες συμβουλές του θεραπευτή όσον αφορά την διόρθωση της στάσης του αλλά και κατανοεί ότι είναι μια χρονοβόρα διαδικασία η οποία απαιτεί την ενεργή  συμμετοχή του η οποία κρίνεται απαραίτητη για την ολοκλήρωση της αποκατάστασης .


  • Ύπνος :
Αν στην αξιολόγηση έχει βρεθεί ότι υπάρχει κάποια διαταραχή στον ύπνο τότε ο θεραπευτής συμβουλεύει τον ασθενή να αλλάξει τη θέση του . Aυτό γίνετε με το σκεπτικό ότι οι μύες οι οποίοι εμπλέκονται μυοπεριτονιακά δεν πρέπει να βρίσκονται σε βράχυνση διότι αυτή η κατάσταση διαιωνίζει τον πόνο αφού μικραίνει ολοένα το εύρος κίνησης του συγκεκριμένου μυ. Για τον παραπάνω σκοπό ίσως να είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν περισσότερα ή λιγότερα μαξιλάρια.,  διαφορετική στάση αλλαγή στρώματος κα. Επίσης για να είναι ο ύπνος αποδοτικός πρέπει να είναι από επτά ώρες και πάνω καθώς και ποιοτικός.


  • Aσκήσεις για το σπίτι:
Σημαντικό είναι να δοθεί το κατάλληλο πρόγραμμα ασκήσεων για το σπίτι . Ο θεραπευτής πρέπει να δώσει οδηγίες στους ασθενείς για να εκτελέσουν σωστά τις αυτοδιατατικές ασκήσεις μεταξύ των θεραπευτικών αγωγών. Ο ασθενής μπορεί να εκτελεί τις  μυοπεριτονιακές διατάσεις  τέσσερις με έξι φορές την ημέρα. Πολύ αποτελεσματικό είναι ένα πρόγραμμα ασκήσεων για το σπίτι το οποίο αποτελείται από ισχαιμική πίεση και παρατεταμένες διατάσεις. Εκτός από την εκπαίδευση του ασθενή στο να εκτελεί σωστά της μυοπεριτονιακές διατάσεις   εκπαιδεύετε στην τεχνική της προοδευτικής πίεσης . Υπάρχουν συσκευές όπου ο ασθενής μπορεί να ασκεί πίεση  στα  μυοπεριτονιακα σημεία πυροδότησης μόνος του . Η παρακάτω εικόνα παρουσιάζει μια από αυτές:
 
                            
  • Διατρoφή :
Στους ασθενείς με χρόνιο σύνδρομο μυοπεριτονιακών σημείων πυροδότησης πόνου συνιστάται η λήψη βιταμινών Β1, Β6, Β12, φολικού οξέος και βιταμίνης C . Όπου η έλλειψη τους δεν βοηθά στο να διαρκέσουν τα αποτελέσματα της αγωγής . Η βιταμίνη C πρέπει να προτείνεται ειδικά στους καπνιστές. Το ασβέστιο , το μαγνήσιο , το κάλιο  και τα ιχνοστοιχεία είναι απαραίτητα για την φυσιολογική μυϊκή λειτουργία. Η Β6  αποθηκεύεται στους μυς , το συκώτι και στο αίμα . Συμπερασματικά προτείνετε δίαιτα πλούσια σε φρούτα , λαχανικά και γαλακτοκομικά . Η λήψη κρέατος κρίνεται απαραίτητη αλλά με  μέτρο. Σε περίπτωση όπου μια ισορροπημένη διατροφή δεν είναι εφικτή συνιστάται η λήψη βιταμινών σε μορφή συμπληρώματος.


  • Νερό:
Μετά την αγωγή πρέπει να δοθούν οδηγίες στον ασθενή να πίνει τουλάχιστον ένα γαλόνι ( 1 gallon ≈ 3,7 λίτρα ) νερό την μέρα προς αποφυγή υπερβολικού πόνου . Αυτή η επιπλέον ποσότητα νερού πρέπει να καταναλωθεί την ημέρα της θεραπείας και μια με δυο μέρες μετά. Η φυσιολογική δίψα του ασθενή δεν θα τον οδηγήσει να πιει μια επαρκή ποσότητα νερού. Επίσης πρέπει να αποφεύγονται , ο καφές , τα αναψυκτικά και το αλκοόλ λόγω διουρητικής δράσης . Οι άνθρωποι που δεν πίνουν αρκετό νερό μπορεί να παραπονεθούν για οξύ πόνο , ναυτία και περιστασιακά τάση για εμετό . Μερικοί ασθενείς που δεν θα λάβουν αρκετά υγρά θα ακυρώσουν το επόμενο ραντεβού τους γιατί θα νιώθουν ότι έχουν γρίπη. Η θεραπεία αυτών των συμπτωμάτων που μοιάζουν με γρίπη είναι η ενυδάτωση.  


  • Είναι το αποτέλεσμα της θεραπείας μόνιμο;
Αποτελεί γεγονός ότι οι παραπάνω θεραπείες προσφέρουν  εξαιρετικά  καλό και άμεσο αποτέλεσμα.  Αποτελούν θεραπεία στην περίπτωση όπου το αίτιο του πόνου είναι αποκλειστικά η δυσλειτουργία του μυ ,  σε οποιαδήποτε άλλη περίπτωση ( κακή στάση , υπερκινητική άρθρωση , τραυματισμός  κα) πρέπει να αντιμετωπιστεί το αίτιο του πόνου για να έχουμε ολοκληρωμένη  και μόνιμη  θεραπεία.

Αρθρογραφία – βιβλιογραφία 

  • 1.Simons DG  Undiagnosed pain complaints: trigger points? Clin J Pain. 1997 Mar;13(1):82-3.
  • 2.Mense S, Simons D, Russell Ι. Muscle Pain: Under­standing its Nature, Diagnosis and Τreatment. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
  • 3.Travell jG, Simons DG, Simons LS. Myofiιscial Pain and Dysfuncrion: TlJe Trigger Poinr Manual-Upper Half Body. Βaltimοre, Md: Williams &. Wilkίns; 1999
  • 4.Saxen MA Myofascial pain syndrome: characteristics, diagnosis, and treatment. J Indiana Dent Assoc. 1998 Fall;77(3):9-12
  • 5.Orthopedic physical assessment, David J. Magee  , Saunders 2002.
  • 6.Simons DG, Hong CZ, Simons LS. Endplate potentials are common to midfiber myofacial trigger points. Am J Phys Med Rehabil. 2002 Mar;81(3):161.
  • 7.Simons D, Hong C, Simons LS. Prevalence of sponta­neous electrical activity at trigger spots and control sites in rab­bit muscle. journal of Musculoskeletal Pain. 1995;3(1):35-48.:­
  • 8.Simons D, Hong C, Simons LS. Nature of myofascialtrigger points, active loci, journal of Musculoskeletal Pain. 1995;3(lSuppl):62.
  • 9.Manheim Carol, The Myofascial Release Manual , SLACK incorporation 2001
  • 10.Hanten WP, Olson SL, Butts NL, Nowicki AL. Effectiveness of a home program of ischemic pressure followed by sustained stretch for treatment of myofascial trigger points. Phys Ther. 2000 Oct;80(10):997-1003.
  • 11. Hanten WP, Chandler SD. Effects of myofascial release leg pull and sagittal plane isometric contract-relax techniques on passive straight-leg raise angle.J Orthop Sports Phys Ther. 1994 Sep;20(3):138-44.

πηγη  http://www.physio-aid.gr

0 σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου